Por: Dr. Miguel A. Martínez-González, Universidad de Navarra
¿Recuerdan aquel tango que decía “fumando espero al hombre que yo quiero, tras los cristales…”? Su melodía me vino a la cabeza leyendo el Informe final preparatorio sobre los jóvenes para la próxima Cumbre Iberoamericana de Jefes de Estado (El Salvador 29-31 octubre 2008).
A lo largo de sus páginas, menciona políticas para la prevención de embarazos imprevistos, enfermedades de transmisión sexual y sida. Tales políticas han demostrado hasta ahora una baja efectividad, que no es universal, pero sí bastante generalizada. Conviene revisar lo que los especialistas aprendimos de las campañas “antitabaco”, sin caer en simplificaciones.
Ahora se descubre con dolor el funesto error histórico de diversas instituciones de salud pública frente al tabaco. Fracasaron por dejarse seducir por varios espejismos. El más peligroso fue la creencia en los safer cigarettes (cigarrillos más seguros). Ocurrió entonces (años 70 y 80) que pensaron que un cigarrillo más seguro contentaría a la poderosa industria del tabaco y evitaría a la vez el daño sanitario. El fracaso fue rotundo. Ahora se postula el sexo más seguro que resultaría complaciente para algunos estilos de vida juveniles, para la industria del sexo y aparentemente favorecería a la salud pública. ¿Estamos tropezando de nuevo con la misma piedra?
Se afirma que los programas para modificar el comportamiento sexual en jóvenes y retrasar su iniciación sexual no están funcionando. Se asume que la opción realista y factible sería el mensaje “sexo seguro” (safe sex).
Pero, como varios autores hemos venido denunciando en revistas médicas conocidas (Lancet, BMJ), esta estrategia simplista es la que más está fracasando. Así, en España, con cifras record de uso de preservativos en jóvenes, las tasas de infecciones de transmisión sexual se están incrementando año tras año. Esto ocurre, a pesar de más de una década de campañas intensivas de educación oficial con el mensaje de que los preservativos y sólo los preservativos son la receta mágica para prevenir todas las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos no deseados.
Cada vez hay mayor cúmulo de evidencia científica convincente que apoya que otros cambios de comportamiento, como la reducción del número de parejas, deberían ser promovidos prioritariamente, con estrategias amplias y multisectoriales. Nuestras tasas disparadas de abortos y de embarazos juveniles, unidos a muchas similitudes culturales entre España e Iberoamérica, le hacen a uno ser crítico frente al dogma aparentemente sagrado del “condón y sólo condón”. El cándido mensaje del “sexo seguro” (ahora se debe decir sexo más seguro, safer sex, pues no es seguro del todo) incita al conocido fenómeno de compensación de riesgos. Se crea una contraproducente sensación de seguridad que lleva a descuidarse en la conducta. Éste es un fenómeno muy conocido y ahora preocupa también respecto a otras medidas (circuncisión masculina, tratamiento antiretroviral que disminuye la contagiosidad) que tienen cierta efectividad preventiva demostrada pero también sólo parcial y que la pierden por compensación de riesgos.
Más allá de la reducción del daño, está la eliminación del riesgo (riesgo cero). Es ilustrativo repasar las estrategias que se desarrollaron frente al tabaco. Es una historia de varias décadas plagada de fracasos. Una fuerte industria tabacalera quería proteger celosamente sus ganancias. Durante 40 años la industria del tabaco ganaba y la salud pública perdía. Sólo cuando se adoptó una estrategia de riesgo cero, sin limitarse a reducción de daños, es cuando se empezaron a contabilizar logros importantes. Este precedente debería animar a la salud reproductiva a no convertirse en mero reparto de contraceptivos. Lo crucial es lograr estilos de vida eficaces y estrategias de riesgo cero (retraso de debut sexual en jóvenes, monogamia, evitar el sexo esporádico).
Hay que implementar estrategias globales con múltiples aspectos, incluyendo cambios de comportamiento individual, cambios socioculturales, reformas estructurales y tecnologías biomédicas, sin compromisos parciales. La prevención no es fácil ni simple. Cada estrato o segmento diana de la población necesita estrategias propias y adaptadas a su nivel de riesgo y a su peculiar situación epidemiológica. No se puede negociar a la baja. No se pueden usar las mismas intervenciones con un niño de 13 años que con una prostituta. Lo ineludible en todos los casos es el cambio de comportamiento, pero también hay que cambiar al ambiente.
Por ejemplo, buenos estudios epidemiológicos han demostrado que los jóvenes acaban imitando los contenidos sexuales de cine y televisión. Lo mismo podría aplicarse a internet. No es sólo cuando presentan imágenes sexuales explícitas. También sucede con diálogos y situaciones de sexo implícito. Las intervenciones estructurales deben preocuparse de cambiar ese ambiente cultural. Esta valentía y acometividad caracterizó a los pioneros de la salud pública y se echa en falta hoy día en muchas propuestas. Esto no se puede hacer desde una perspectiva de mero intervencionismo estatal, sino con el concurso de todos los sectores de la sociedad implicados. He aquí una gran laguna que falta en el informe que se ha elaborado para preparar esta importante cumbre y que parece imprescindible completar.
